Von Willebrandova choroba je vrodené krvácavé ochorenie, spôsobená nedostatkom alebo úplnou neprítomnosťou von Willebrandovho faktora a sekundárne faktora VIII v krvi. Tento faktor je bielkovina, ktorá je potrebná, aby sa krv správne zrážala.
Z histórie
Prvá publikácia o von Willebrandovej chorobe pochádza z roku 1926 a jej autorom je fínsky lekár Eric von Willebrand. Spozoroval, že sa v jednej z rybárskych rodín často vyskytovalo krvácanie rôznej závažnosti. Opis tohto prípadu položil základy pre ďalší výskum a objav koagulačného faktora.
Po smrti Erica von Willebranda pokračovala vo výskume choroby skupina švédskych výskumníkov, okrem iných: Inga Marie Nilsson, Margareta Blomback a Irene von Francken, ktorí v roku 1956 vyvinuli prvú liečivú látku. Ich ďalší výskum ukázal, že príčinou predĺženého času krvácania u pacientov je nedostatok bielkoviny v krvnej plazme. Táto bielkovina bola objavená v roku 1959 a bola pomenovaná ako von Willebrandov faktor a krvácavé ochorenie spôsobené jej nedostatkom ako von Willebrandova choroba.
Von Willebrandov faktor (vWF) je bielkovina, ktorá sprostredkováva priľnavosť (adhéziu) ku kolagénu a zhlukovanie (agregáciu) krvných doštičiek vzájomne medzi sebou. Ďalšou dôležitou funkciou vWF je stabilizácia faktora VIII (viaže ho na seba).
Nedostatočné množstvo faktora (alebo jeho neprítomnosť) spôsobuje, že proces zrážania krvi prebieha pomalšie.
Správny proces zrážania
1. etapa
do poraneného miesta
2. etapa
v mieste poškodenia krvnej cievy.
3. etapa
4. etapa
Proces zrážania pri von Willebrandovej chorobe
1. etapa
2. a 3. etapa
Ak dôjde k poraneniu cievy u takejto osoby, krvné doštičky nepriľnú dostatočne pevne k poškodenej cievnej stene
v dôsledku nedostatku alebo nesprávnej funkcie von Willebrandovho faktora (funkcia „lepidla" nefunguje).
4. etapa
z bielkovín, ktoré sú potrebné na vytvorenie krvnej zrazeniny. Ak je von Willebrandovho faktora príliš málo, faktor VIII stráca svoju stabilitu a rýchlo sa rozpadá - jeho množstvo v krvi sa môže znížiť. Bez správnej hladiny faktora VIII vyžaduje vytvorenie trvácnej zrazeniny dlhší čas.
Správny von Willebrandov faktor (vWF)
Nesprávny von Willebrandov faktor (vWF)
Von Willebrandova choroba je genetické ochorenie, ktoré sa vyskytuje u mužov aj u žien.
Na rozdiel od hemofílií A a B, ktoré sa dedia gonozomálne, sa von Willebrandova choroba dedí autozomálnym spôsobom – k ochoreniu dochádza pri zmene „chybného” génu ktorý kóduje von Willebrandov faktor (lokalizovaného na 12 chromozóme).
Von Willebrandova choroba môže mať 2 príčiny:
- chorobu prenáša na dieťa rodič (matka alebo otec), ktorý má chybný gén (samotný rodič však nemusí mať príznaky von Willebrandovej choroby),
- jeden z génov dieťaťa zmutuje (v tomto prípade rodičia neprenášajú chybný gén a možnosť, že ich ďalšie deti budú mať
von Willebrandovu chorobu je nízka).
Von Willebrandova choroba ako genetické ochorenie
často postihuje niekoľko členov tej istej rodiny.
Príznaky choroby
Príznaky von Willebrandovej choroby a ich intenzita závisia od typu choroby.
Charakteristické príznaky von Willebrandovej choroby sú:
- silné menštruačné krvácanie
- opakujúce sa silné krvácanie z nosa
- krvácanie ďasien
- modriny
- dlhotrvajúce krvácanie po extrakcii zubov a chirurgických zákrokoch
- krvácanie z tráviaceho traktu
- krvácanie do svalov a kĺbov
Príznakmi krvácania do svalov alebo kĺbov sú: opuchy, silnejúca bolesť, pocit horúčavy
v mieste krvácania, tlak v kĺboch alebo svaloch, pohybové ťažkosti.
K nástupu príznakov môže dochádzať v každom veku. U detí môžu byť prvými príznakmi početné modriny, krvácanie z nosa alebo predĺžené krvácanie po porezaní. Aj keď tieto príznaky môžu nastúpiť u žien aj u mužov, von Willebrandova choroba je pre ženy každodennou záťažou, pretože vedie k silnému menštruačnému krvácaniu a popôrodným komplikáciám.
Existujú tri typy von Willebrandovej choroby: typ 1, typ 2 a typ 3.
typ 1
Vyznačuje sa zníženým obsahom von Willebrandovho faktora v plazme. Chorí majú v krvi von Willebrandov faktor, ale jeho množstvo nestačí na správne zrážanie krvi. Odhaduje sa, že sa tento typ ochorenia vyskytuje približne u 75 % chorých. Žiaľ, väčšina z nich o ňom nevie. K diagnostike ochorenia môžu viesť iba vážne poranenia alebo chirurgické zákroky komplikované krvácaním.
typ 2
Je kvalitatívny defekt von Willebrandovho faktora, čiže obsah bielkoviny môže byť normálny alebo iba mierne znížený, ale faktor nefunguje správne. Vyskytuje sa u 20 až 25 % prípadov. 2. typ sa delí na štyri podtypy: 2A, 2B, 2N a 2M.
- 2A z dôvodu chyby v štruktúre von Willebrandovho faktora dochádza k poruchám zhlukovania von Willebrandovho faktora s krvnými doštičkami.
- 2B zvýšenie afinity von Willebrandovho faktora ku krvným doštičkám.
- 2N oslabenie väzby von Willebrandovho faktora na faktor VIII.
- 2M oslabenie schopnosti von Willebrandovho faktora zhlukovať sa s krvnými doštičkami.
typ 3
Vyskytuje sa najzriedkavejšie. Toto je najťažšia forma ochorenia. Chorí majú v krvi stopové (niekedy dokonca nezistiteľné) množstvo von Willebrandovho faktora a nízku hladinu faktora VIII.
Diagnostika
Prvým krokom by mala byť konzultácia s hematológom a krvné testy. Žiaľ, neexistuje jeden špecifický test, ktorý by umožnil okamžite stanoviť istú diagnózu, preto je proces diagnostikovania tohto ochorenia zdĺhavý.
Odhaduje sa, že až 9 z 10 chorých nebolo diagnostikovaných.
Aj keď von Willebrandova choroba postihuje ženskú aj mužskú populáciu, oveľa častejšie je diagnostikovaná u žien. Je to preto, že jedným zo základných príznakov tohto ochorenia je silná a dlhotrvajúca menštruácia.
Diagnostika choroby pozostáva z dvoch fáz: klinickej a laboratórnej.
Klinická fáza
Zahŕňa hlavne anamnézu a oboznámenie sa s typom a intenzitou krvácania. Vzťahuje sa tak na potenciálneho chorého, ako aj na jeho rodinu, keďže von Willebrandova choroba je dedičné ochorenie. Musí sa pritom postupovať s mimoriadnou opatrnosťou, pretože aj keď sa v danej rodine vyskytuje ten istý typ choroby (alebo dokonca podtyp), u jednotlivých rodinných príslušníkov sa príznaky môžu líšiť.
Laboratórna fáza
zahŕňa krvné testy vykonané v špecializovaných laboratóriách. Laboratórna diagnostika von Willebrandovej choroby pozostáva zo štyroch fáz:
- skríning
- testy určujúce typ choroby (typ 1, 2 alebo 3)
- vysoko špecializované testy na určenie podtypu choroby (2A, 2B, 2N 2M)
- genetické vyšetrenie
Krvné testy potrebné na stanovenie predbežnej diagnózy:
- krvný obraz so stanovením počtu krvných doštičiek
- aktivovaný parciálny tromboplastínový čas (aPTT), protrombínový čas (PT), trombínový čas (TT), fibrinogén
- antigén von Willebrandovho faktora (vWF:Ag) v plazme
- aktivita von Willebrandovho faktora (vWF:RCo) v plazme
- aktivita faktora VIII
- testy hodnotiace primárnu hemostázu
Problémom pri určovaní množstva von Willebrandovho faktora je skutočnosť, že jeho hladina v krvi závisí od mnohých faktorov:
- genetických (napr. krvná skupina – ľudia s krvnou skupinou 0 majú prirodzene zníženú hladinu koagulačných faktorov)
- fyziologických (napr. tehotenstvo, fyzická aktivita, stres, únava, antikoncepcia)
- patologických (napr. zápaly, infekcie, ochorenia obličiek a pečene, rakovina, cukrovka)
- vekových (deti sú oveľa citlivejšie na stres, ktorý zvyšuje hladinu faktorov a u dospelých nad 40 rokov sa množstvo faktora v krvi prirodzene zvyšuje, preto majú starší ľudia často ľahšie príznaky)
Z tohto dôvodu sa odporúča opakovať test 2-3 krát, v rôznych časových intervaloch. Ďalším problémom pri stanovovaní diagnózy je veľké rozpätie aktivity von Willebrandovho faktora v krvi zdravých ľudí.
Von Willebrandova choroba sa nedá vyliečiť natrvalo – medicína umožňuje len zmierniť príznaky, účinne zastaviť krvácanie a zabrániť ich nástupu. Tento cieľ sa môže dosiahnuť použitím:
1. liekov zvyšujúcich obsah faktora VIII a von Willebrandovho faktora v plazme
(dezmopresínu, koncentrátov koagulačných faktorov) prostredníctvom doplnenia nedostatku von Willebrandovho faktora a faktora VIII. Koncentráty alebo dezmopresín sa používajú v prípade krvácania, poranenia a ako príprava a prevencia pred chirurgickým zákrokom. Dávka, frekvencia podávania prípravku a trvanie liečby závisia od typu krvácania a jeho závažnosti.
2. podpornej liečby
(antifibrinolytiká, fibrínové lepidlá, hormonálna terapia, operačná liečba silného menštruačného krvácania). Na liečbu krvácania zo slizníc sa môže použiť napr. kyselina tranexámová a aminokaprónová.
Lieky
Dezmopresín
je syntetický analóg hormónu, ktorý sa prirodzene vyskytuje v tele. Uvoľňuje von Willebrandov faktor z krvných ciev. Môže sa podávať intravenózne, subkutánne a intranazálne. Dezmopresín nie je možné užívať stále – sú povinné prestávky, aby si telo samo obnovilo zásoby von Willebrandovho faktora.
Liečba môže spôsobovať mierne vedľajšie účinky v podobe začervenania tváre, nevoľnosti alebo bolesti hlavy. Okrem toho spôsobuje zadržiavanie vody v tele a inhibuje tvorbu moču. Používa sa u pacientov s von Willebrandovou chorobou 1. typu a pri niektorých formách
2. typu.
V prípade 2. a 3. typu nie je dezmopresín vždy účinný, pretože v tele je príliš málo von Willebrandovho faktora. Neodporúča sa používať u pacientov s 3. typom choroby.
Koncentráty faktora VIII s obsahom von Willebrandovho faktora
sa podávajú formou intravenóznej injekcie trvajúcej niekoľko minút (môže ju aplikovať aj samotný pacient). Sú voľbou liečby u všetkých pacientov so závažnou formou ochorenia (3. typ), ako aj u niektorých chorých s 2. a 1. typom (so symptómami zlej tolerancie alebo neúčinnosti dezmopresínu).
Kyselina tranexámová
(alebo aminokaprónová) – sú antifibrinolytiká, ktoré pomáhajú pri udržiavaní vzniknutej zrazeniny zastavením aktivity plazmínu – enzýmu na rozpúšťanie krvných zrazenín. Tieto lieky neovplyvňujú samotný proces koagulácie, preto nie sú náhradou dezmopresínu alebo koncentrátov koagulačných faktorov. Tieto prípravky sú obzvlášť účinné ako prevencia krvácania pri stomatologických zákrokoch, pri krvácaní z nosa a ústnej dutiny a pri liečbe silného menštruačného krvácania. Môžu sa podávať formou intravenóznych injekcií, ako roztok na lokálne použitie a formou tabliet. Vedľajšie účinky môžu zahŕňať okrem iného: závraty, hnačku, bolesti žalúdka a niekedy aj pocit únavy a ospalosti.
Fibrínové lepidlo
teda látka obsahujúca fibrín – prírodnú bielkovinu urýchľujúcu zrážanie krvi, ktorá sa absorbuje počas hojenia rán. Aplikuje sa priamo na miesto krvácania, odporúča sa najmä na stomatologické zákroky, hojenie rán atď.
Pacienti reagujú na lieky odlišne - o výbere lieku, spôsobe
podávania a dávke musí vždy rozhodovať lekár.
Domáca liečba
Menšie krvácanie a drobné poranenia nevyžadujú zakaždým lekárske ošetrenie. Pacient môže sám zastaviť krvácanie tlakom alebo priložiť na modriny studený obklad.
Domáca liečba je možná aj pri závažnejších typoch choroby (2. a 3.). Spočíva v tom, že chorý aplikuje dezmopresín alebo koncentráty samostatne. Pacienti (dospelí a deti) si dokážu sami pripraviť a často aj podať liek intravenózne po príslušnom zaškolení v centre na liečbu krvácavého ochorenia.
Výhodou domácej liečby je okrem iného uľahčenie každodenného fungovania a akceptácie ochorenia, čo je obzvlášť dôležité v prípade malých pacientov, ako aj rýchlejšie začatie liečby v prípade nástupu krvácania. O začatí domácej liečby musí rozhodnúť ošetrujúci lekár-hematológ.
Liečebné centrá
V súlade s pokynmi vypracovanými Svetovou hemofilickou federáciou, pacienti s von Willebrandovou chorobou, ako aj s iným typom vrodenej krvácavej poruchy, musia mať prístup k špecializovaným medicínskym centrám a neustále spolupracovať s lekármi, najmä s hematológom, ale aj s inými špecialistami.
